Private Krankenversicherung

Im Rahmen der privaten Krankenversicherung (PKV) erstattet der Versicherer die erforderlichen Heilbehandlungskosten. Im Unterschied zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) richten sich die Ansprüche des Versicherungsnehmers bzw. der versicherten Person nach dem Versicherungsvertrag und den zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen (AVB) und nicht nach dem Gesetz. Als Mitglied der GKV besteht die Möglichkeit des Abschlusses einer privaten Krankenzusatzversicherung und/oder Zahnzusatzversicherung.

Im Einzelfall bestehen immer wieder Streitigkeiten über den Umfang der Leistungspflichten des privaten Krankenversicherers. Die Streitigkeiten betreffen insbesondere die Fragen der medizinischen Notwendigkeit einer ambulanten oder stationären Heilbehandlung sowie die Auslegung der Gebührenordnungen der Ärzte und Zahnärzte. Sie als Versicherungsnehmer steht dann oft zwischen den Stühlen, da Ihr Arzt einerseits den lückenlosen Ausgleich der Arztrechnung für die erfolgte Behandlung von Ihnen einfordert, andererseits Ihr privater Krankenversicherer eine Zahlung/Erstattung ganz oder teilweise ablehnt.

Nicht selten kommt es zudem zum Streit über eine nachträgliche Vertragsanpassung oder die Vertragsbeendigung der Krankenversicherung durch Rücktritt, Kündigung oder Anfechtung wegen arglistiger Täuschung. Der Krankenversicherer beruft sich hierbei auf eine angebliche vorvertragliche Obliegenheitsverletzung bzw. Anzeigepflichtverletzung, z.B. in Form einer unzutreffenden oder unvollständigen Beantwortung der vom Versicherer gestellten Gesundheitsfragen vor erfolgten Vertragsschluss. Es kommt immer häufiger vor, dass ein privater Krankenversicherer auch noch nach Jahren den Rücktritt, die Kündigung oder Anfechtung erklärt und in der Konsequenz die Rückerstattung sämtlicher erbrachter Geldzahlungen für Heilbehandlungen von dem Versicherungsnehmer fordert, gleichzeitig aber die erbrachten Versicherungsprämien unter Berufung auf die vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung einbehält.

Im Rahmen einer Krankentagegeldversicherung besteht zumeist Streit über die Frage der Arbeitsunfähigkeit, da Leistungsvoraussetzung der völlige Wegfall der Arbeitsfähigkeit der versicherten Person ist. In Fällen, in denen eine Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person über einen langen Zeitraum besteht, berufen sich Versicherer oftmals auf eine angebliche Berufsunfähigkeit der versicherten Person, weil die Krankentagegeldversicherung bedingungsgemäß mit dem Eintritt der Berufsunfähigkeit endet.

Bei einer längeren Erkrankung ist somit stets besondere Vorsicht geboten, sollten Sie neben einer Krankentagegeldversicherung auch über eine Berufsunfähigkeitsversicherung verfügen. Denn dann besteht erheblicher Beratungsbedarf. Insbesondere ist zunächst abzuklären, in welchem der Verträge höhere Leistungen versichert sind und ob es womöglich zweckmäßig ist, den Beginn der Leistungsgewährung in der Berufsunfähigkeitsversicherung zeitlich zu begrenzen. Bei einer rückwirkenden Feststellung der Berufsunfähigkeit droht eine damit einhergehende rückwirkende Beendigung der Leistungsverpflichtung aus der Krankentagegeldversicherung, die wiederum zu einem (berechtigten) Rückerstattungsanspruch des Krankentagegeldversicherers im Hinblick auf das bereits erbrachte Krankentagegeld gegenüber der versicherten Person führt.

Wir unterstützen Sie daher bei den juristisch schwierigen und komplexen Fragen rund um Ihre private Krankheitskosten-, Krankenhaustagegeld- und Krankentagegeldversicherung.